建议摘录
适应证
所有活动性MM患者均应给予双膦酸盐（即唑来膦酸或帕米膦酸），无论影像学检查是否存在（A级推荐）或不存在（B级推荐，仅唑来膦酸）MM相关骨病。唑来膦酸也可用于MM相关高钙血症的治疗，在这方面优于帕米膦酸（B级推荐）。
药物选择、给药途径和给药方案
在症状性MM患者中，推荐唑来膦酸4mg静脉给药，每3-4周一次，输注15min，或帕米膦酸30mg或90mg，每3-4周一次，输注45min（30mg）或2h（90mg），用于骨骼相关事件的预防（A级推荐）。在诊断时和治疗期间，在肾损害的情况下，双膦酸盐的剂量调整至关重要。
与安慰剂或不治疗相比，只有唑来膦酸显示出无进展生存期和总生存期的获益（A级推荐）。与帕米膦酸相比，唑来膦酸除了给药更方便外，还可以显著降低死亡率，因此唑来膦酸可能优于帕米膦酸（B级推荐）。唑来膦酸可能优于氯膦酸，因为它在减少骨骼相关事件和提高生存率方面具有优势，特别是针对新诊断MM和MM相关骨病患者（A级推荐）。 在骨骼相关事件预防方面，帕米膦酸90mg（每月静脉给予一次）并不优于帕米膦酸30mg （每月静脉给予一次）（B级推荐）。 对于门诊患者，静脉给予双磷酸盐优于静脉给予帕米膦酸或口服氯膦酸（A级推荐）。对于无法接受医院门诊治疗的患者，可以考虑将家庭护理辅助静脉输注作为替代方案；在这种情况下，唑来膦酸优于帕米膦酸，因为其输注时间更短（D级推荐）。
使用疗程
唑来膦酸应每月给药一次，至少给药12个月（B级推荐）。如果在12个月后，获得了非常好的部分缓解或更好的缓解，治疗医生可以考虑将给药频率降低至每3个月一次，或根据骨质疏松的建议降低至每6个月一次或每年一次，甚至停用唑来膦酸。如果12个月后仍未达到很好的部分缓解，则必须每月继续服用唑来膦酸，直到达到很好的部分缓解或更好。此后，可减少给药频率或停用唑来膦酸（D级推荐）。 考虑到患者相关和疾病相关因素（D级推荐；专家组共识），对有活动性疾病的MM患者应给予帕米膦酸，可由医生决定是否继续治疗。如果停药，应在生化复发时重新开始唑来膦酸或帕米膦酸治疗，以降低临床复发时新发骨事件的风险（B级推荐）。
不良反应管理
接受双膦酸盐类药物治疗的患者均应补充钙和维生素D，但仅在高钙血症的血清钙浓度恢复正常后给予（A级推荐）。应每月监测肌酐清除率、血清电解质和尿白蛋白（仅限接受帕米膦酸治疗的患者），并相应调整剂量（A级推荐）。
适应证
地舒单抗也可用于骨髓瘤相关高钙血症患者，尤其是唑来膦酸难治患者（B级推荐）。
给药途径、给药方案和疗程
地舒单抗应每月皮下注射120 mg（A级推荐），比双膦酸盐静脉给药更方便。地舒单抗应持续给药，直至发生不可耐受的毒性（A级推荐）。只有在治疗24个月后，并且患者在抗骨髓瘤治疗后达到非常好的部分缓解或更好的缓解时，才可以考虑减量、暂停或停药（D级推荐；专家组共识）。 建议在地舒单抗末次给药后至少6个月静脉给予单剂量双膦酸盐（例如唑来膦酸），以防止潜在的反跳作用；同样，也可以考虑地舒单抗每6个月给药一次（D级建议；专家组共识）。
不良反应管理
建议所有接受地舒单抗治疗的患者，在高钙血症的血清钙浓度正常化后，特别是肾功能受损患者，补充钙和维生素D（A级推荐）。
建议根据病史、临床检查、实验室分析和影像学对骨骼健康进行全面评价，以估计所有MM患者发生骨骼相关事件的风险（专家组共识）。 对于新诊断为MM且具有发生骨骼相关事件高风险的患者，除给予骨靶向药物外，还应考虑进行早期肌肉骨骼干预（专家组共识）。 对于疼痛性椎体压缩性骨折患者，建议采用球囊扩张椎体后凸成形术（A级推荐）和椎体成形术（C级推荐）。对于由阻碍性或症状性脊髓压迫或病理性骨折引起的无法控制的疼痛，应考虑放疗（C级推荐）。应考虑手术以预防和恢复长骨病理性骨折、脊柱不稳定和脊髓途径内有骨碎片的脊髓压迫（C级推荐）。对于基础浆细胞瘤引起的长骨病理性骨折，应考虑辅助放疗，尤其是对全身性抗骨髓瘤治疗反应极小或无反应的患者（专家组共识）。
建议总结
应将双膦酸盐或地舒单抗视为MM相关骨病的标准治疗。选择一种骨靶向药物应考虑多种因素，包括成本、便利性、患者偏好和毒性特征。 唑来膦酸是新诊断MM患者首选的骨靶向药物，无论是否有MM相关的骨病。一旦患者达到很好的部分缓解或更好，并且每月接受唑来膦酸治疗至少12个月，可以考虑减少或停止唑来膦酸治疗的频率。 地舒单抗也可考虑用于治疗MM相关骨病，应作为肾损害患者的首选治疗。地舒单抗可延长患有MM相关骨病且适合自体干细胞移植的新诊断MM患者的无进展生存期。由于停药相关的反弹效应，地舒单抗停药具有挑战性。如果停用地舒单抗，患者应在地舒单抗末次给药后至少6个月接受唑来膦酸单次给药，以防止反跳作用。 经济模型表明，在美国和欧洲，与唑来膦酸相比，地舒单抗是一种具有成本效益的治疗。但这些研究存在局限性，即成本是从多个来源估计的，具体结果尚需进一步探索。 预防措施对于避免骨靶向药物治疗导致的肾损害、低钙血症和颌骨坏死至关重要。 骨水泥增强术对疼痛性椎体压缩性骨折有效。 对于无法控制的疼痛，阻碍或症状性脊髓压迫，或病理性骨折，建议采用放射治疗。 为预防和恢复长骨病理性骨折、脊柱不稳、脊髓受压伴椎管内骨碎片，应进行手术治疗。
参考文献：
https://ascopost.com/news/february-2021/updated-recommendations-on-the-treatment-of-multiple-myeloma-related-bone-disease-from-the-bone-working-group-of-the-international-myeloma-working-group/ Terpos E, Zamagni E, Lentzsch S, et al. Treatment of multiple myeloma-related bone disease: recommendations from the Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol. 2021 Feb 2:S1470-2045(20)30559-3
