Meta分析作为循证医学的文献研究方法，已成为发paper的捷径。但近年来很多人感觉发表的难度大了。本文从审稿人的角度，根据自己近10年来的实践和体会，谈谈meta分析文章的常见问题，以及怎样发一篇好的meta文章。大约八九年前，我在一次学术会议上，就听到一位参会代表说，系统评价已经被做滥了，感觉周围人都在发meta文章。记得当时，这番话得到在场很多人的认同。因为系统评价容易发文章，只要懂得meta分析的方法，按照固定的格（套）式（路），发一篇中文文章很容易。就算是SCI，相对于做实验、做临床研究来说，难度也是低得多。
然而，多年前就被吐槽已经做滥了的系统评价，如今受欢迎的势头丝毫未减。我今天在中国知网和PubMed上检索了一下，发现无论是中文，还是外文，这些年来论文发表的数量都在飞速地增长。 这是2000年以来中国知网收录的系统评价文章趋势图。采用标题检索，检索词是“系统评价”或“系统综述”或“meta分析”，知网自动生成：
下图是1989年以来PubMed收录的系统评价文章趋势。直接在PubMed的检索框内，输入”systematic review” or “meta-analysis”进行检索。下载网站自动生成的CSV文件，我再做成了柱状图：
尽管国内外发表的系统评价文章越来越多，但我平时却不断听到有朋友们说，感觉meta分析的文章越来越难发了。原因很简单，就是竞争大了，文章质量的要求也就高一些，灌水的文章不好发了。
本人十年前跟导师系统地学习过系统评价和meta分析，发表过几篇中医药meta分析的中文核心和SCI论文，这些文章到目前为止的他引次数平均每篇20多次。近年来因为研究方向变了，很少写过这方面的文章，但仍一直保持关注，平时也经常为一些SCI期刊和中文核心期刊审中医类meta分析的稿子。从一个审稿人的角度，谈谈当前中医药领域meta分析文章存在的问题，以及怎么写一篇容易被accept的meta分析文章。
一、只重套路，不重价值
个人感觉，目前中医领域的meta分析文章，最大的问题，就是只重套路，玩数字游戏，不重视文章本身的意义和价值，为了发文章而发文章。我平时审的很多文章，感觉基本上是一个模子刻出来的。大多数文章，都是属于可发可不发的范畴。这些文章通常是这样的： 某药物（或中医、中药）治疗某疾病的系统评价/meta分析。 存在的问题很多，本文只谈干预措施的问题。有些研究中医治疗某病的系统评价，就把所有中药视为一个组，跟所有的西药进行比较，来一个大杂烩，做一个总的meta分析。不区分具体的干预措施是什么，很少做亚组分析，以至于就算结果是阳性的，读者也不知道，到底是什么有效。把不同的干预措施强行合并，进行数据的meta分析，临床异质性很大，结果即使有统计学意义，也缺乏专业意义。 问题也很多，本文只谈对今后研究的建议。一般最后都会说，纳入研究的方法学质量偏低，所以今后需要更多高质量RCT研究来证实。有的写得稍微详细一点的，就说：建议今后的研究，要进行研究方案的注册，报告随机分配的方法和分配方案隐藏的方法，采用盲法，采用意向性分析，balabala，还是泛泛而谈，说了还是等于没说。真要是做一个临床研究，这些最基本的常识性东西还能不知道吗？ 客观一点的，还会说：“本研究发现，中医/中药/某药物（或联合西医常规治疗）治疗某病，可能具有潜在的疗效优势，但还需要更多高质量研究的验证。”但大多数的文章，往往是这样表述的：“某中药治疗某病疗效确切，值得推广；由于现有研究质量较低，尚需要更多高质量研究来证实。”前两句的用词语气十分肯定（根据文中结果根本得不到这样的结论），后面按照通行套路加的这一句，又显得自相矛盾，有点讽刺。
每次审到这样的文章，总是有点无语。辛辛苦苦收集一些文章，资料提取、meta分析、质量评价、写文章，等等，其实任务量不小（文献量越多，工作量越大），花费的时间、精力不少，但是这样的文章却缺乏意义。如同鸡肋一般，reject有点可惜，revision也就等同于accept，需要写出详细的修改建议，还得审第二次甚至第三次。但不管是reject还是revision，作为审稿人，都应该提出专业的意见帮助作者修改和完善。审稿的意见，一篇中文稿子，写上四五百字，英文文章写两三百个单词，对我来说是常有的事。
二、原始文献的问题
既然绝大多数的meta分析文章，都提到了纳入原始文献的方法学质量低。说明这是一个非常普遍的问题。那么，这究竟是什么原因造成的呢？ 最主要的原因，是系统评价纳入的所谓“随机对照试验”，有相当高比例的文章，根本就不是真正意义上的随机对照试验。2009年中国循证医学中心学者发表的一项调查研究显示，对2319篇所谓随机对照试验的作者进行访谈，仅有6.8%（207篇）的研究采用了正确的随机方法，可以认为是真正的随机对照试验（这一比例在中医和西医之间没有差异）。
那么，剩下的这些呢？这是一个很敏感、很尴尬的问题。我想，应该是以下两类： 上面提到的这篇文章，文中分析的原因就是这一条。因为这些临床研究文章的作者，临床研究设计知识的匮乏，所以导致这些研究没有采用正确的设计方法。这种情况，本人也听说过。一个偏远地区县医院的医生在上级医院医生的指导下，做了一个小样本的临床研究，其实指导他的上级医院医生，对临床科研也是仅知皮毛，研究做完后，把文章就发表在某个非核心的期刊上。因为这位医生是负责的，文章发表就只署他一个人的名字。我听了他的报告，又看了全文，发现报告和写作的风格，都和寻常的临床观察文章差不多，文字描述很简单，讨论也很浅。当时我就觉得挺可惜的，这样的文章发出来，就是泯然众人矣，几乎不可能得到学术界同行的关注和重视。 从常理来看，做一个随机对照试验，是非常麻烦的，要费很多钱和精力，要准备很多的材料，要过伦理，要招募研究对象，并维系好他们，防止脱落失访，等等。这需要有科研项目或企业的资助，并且由团队集体才能完成。 我们很难想象，一个市县级医院，甚至社区卫生服务中心或乡镇卫生院的普通大夫，在没有任何资助的情况下，在繁忙的工作之余，还要花几个月或一年多的时间，以一己之力能够完成几十人甚至上百人的临床研究，并且还设立了对照组，保证所有的患者不脱落，最后把文章发表在一个非核心的杂志上。而这样的文章，恰恰很大一部分比例，就是有来自基层医院的医生所写（这里只谈随机对照试验的实施条件，丝毫没有瞧不起基层医院医生的意思）。换个角度说，如果你获得了好不容易获得了课题资助，花了几万，几十万甚至百万、千万计，辛辛苦苦做了一个临床研究，把文章写好后，你最后会甘愿就发表一篇非核心的文章吗？ 而现实就是，meta分析纳入的临床研究文章，大多数就是属于前者，署名的作者只有一两个，没有课题资助，没有伦理审查，没有研究方案注册，没有严谨的计划，没有说怎样实施的，没有脱落失访的报告……总之，一项真正意义的RCT所应具备的基本要素，都不具备。仅因为文章中提到了“随机”两个字，就将其认定为随机对照试验，纳入进行meta分析，当然是不合理的。如此，按照系统评价的质量评价标准，这些文献自然是不符合要求的，因此就被判定为低质量的研究。把这些本不属于RCT的文献当作RCT进行质量评价、meta分析，就算meta分析做得再好，有的甚至还做meta回归，或用GRADE软件进行证据分级。这些都是徒劳的，得不出什么确切的结论来，属于循证医学界所说的“garbage in, garbage out”。 这些文章不属于RCT，那又属于什么呢？这个问题更敏感，更尴尬。回答起来，应该是有这么两类：（1）一类是一些医生对自己既往治疗病例的回顾性总结，并不是前瞻性的研究。从自己既往治疗的病例中，挑一些出来，把数据总结一下，就写成一篇文章。很多文章会这样写：“笔者于某年某月至某年某月，采用某药物治疗某病多少例，现总结如下”，这不就是典型的病例资料回顾吗？读者看文献时，只要留意一下，就会发现，这样的描述比比皆是。（2）另一类就是编的，或者抄的。比例是多少，不好说，但是对于经常做系统评价的人来说，在阅读所纳入的原始文献时，经常会发现，有一些文章的文字和内容都高度雷同，这种情况并不少见。为什么要这样？因为评职称有发文章的要求。 其实，在做系统评价的时候，是有这么一条要求：如果文章的重要方法学信息缺乏，应该联系文章的作者去获知。但是，实事求是地说，这一条基本是形同虚设，因为在现实中极少会有人这样去做。一来，绝大多数的论文，由于原本就不属于真正意义上的严谨的RCT，文中不会报告作者的联系方式；能够报告的，基本上是比较严谨的真正的RCT，没有联系作者去询问的必要。二来，一个一个地去联系，也是件麻烦事。 本人几年前做一项meta分析时，曾尝试联系了部分作者。通过作者单位的官网查总机，再打到科室，再找到本人，没有官网的，打114查号台，先查机构再找个人。好不容易成功联系到几个，电话打通后，有说在忙稍后再打的（稍后就打不通了），有的说忘记了然后挂掉的，也有大方告知就是为了评职称而写的，还有说是按照患者意愿分组的。总之，还真没有正确随机的。所以，与其纳入这些伪随机对照试验，不如仅纳入真正的RCT。前段时间，我和一个大咖师姐聊天谈到这个问题，她也觉得应该要有纳入标准的限定，比如单个作者、单页纸的文章不要。
首先，印象分很重要。
什么是印象分？就是你的文章审稿人初步一看，觉得比较规范，心生好感，这就成功一半了。要做到这个其实很简单，照着系统评价国际通行的报告规范来写就行了，但还是大多数人不会去做。因为很多作者连这些规范都不了解，或者说嫌麻烦不想了解，只是为了发文章而发文章，看着别人已发表的模板，照葫芦画瓢，以为别人的能发，自己的就能发。如果杂志好一点，或者遇到严谨的审稿人，那悲剧（被拒）就是大概率事件了。
“取法乎上，仅得其中；取法乎中，仅得其下。”既然要写meta分析文章，不应该是低水平的重复，参考已发表的低质量同类文章，而应该是依据PRISMA或者Cochrane Library的标准，各个条目逐一进行报告，层次分明，内容丰富。审稿人看了这样的文章，有了好的印象，成功的几率就大了。 系统评价文章不是为了写而写，按照套路，玩数字游戏，做个meta分析，写完的文章连自己也看不上。meta分析文章的意义在哪？一定是要对今后的临床实践或科研具有参考价值。 临床医生和患者看了，知道某种疗法或者某药物，以何种用量，何种疗程，对哪种类型的疾病，什么特征的病人有效，效果体现在哪里，是改善指标，还是改善症状，安全性如何，等等。看了之后，他自己就能直接用，从中获益的。当然，这需要有一定数量的高质量RCT作为基础，如果没有，那就说明你选的这个题目，目前还不适合做meta分析。与其放宽标准，纳入一堆伪随机对照试验，花费大量时间精力来做，还不如放弃。 如果你的这个选题，的确是很有意义，的确是想回答亟待解决的临床问题，但是，由于目前没有高质量的研究，有低质量的真的RCT研究存在，你就需要分析，现有的研究问题在哪，如何改进？然后提一些对今后科研有意义的建议。 这里不要去谈随机、盲法、研究方案注册这些常识性的东西。需要谈的是，结合自己的专业去思考，怎样做好这个病的临床研究？例如，要依据什么诊断标准，是否需要中医辨证（如需辨证，用什么标准），对照措施该用啥，怎样做到盲法，疗程建议多长，该选什么样的主要结局指标和次要结局指标，是否需要随访？等等。需要根据你所研究的疾病以及干预措施的具体情况，结合现有研究存在的问题，提出有针对性的、具体的、专业的建议，让今后有志于做这个疗法、这个疾病临床研究的临床科研工作者看了你的这篇文章，他们自己在设计临床研究方案时，能够用得上，这样的文章才是有价值的。 总之，学会用meta分析的软件，对数据进行meta分析很容易。但要写好一篇系统评价的论文，不仅需要懂meta分析的技术，更重要的要有一份想解决临床或科研问题、让读者看了受益的初心。（注：本文meta分析、系统评价混用，是基于日常口语的习惯表达，这里意思差不多，不影响读者的理解。但从专业意义上来说，这两个词汇内涵有区别，因不属于本文的讨论范畴，故不提。）
