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JAMA最新综述:低钠血症的诊断和管理

2022年7月19日,JAMA在线发表了一篇关于低钠血症的综述[1],详细介绍了低钠血症的临床表现、诊断和管理。

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https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2794358

流行病学

低钠血症定义为血钠水平低于135 mEq/L,成年人中患病率约为5%。65岁以上老年人群中约为20%,住院患者中达到35%,心力衰竭患者中约30%会发生低钠血症,癌症或肝硬化患者中可到50%。

低钠血症的发病机制复杂且存在异质性,症状差异性很大。低钠血症与不良结局相关,即使是轻微的低钠血症也与住院时间延长和死亡率升高相关。

临床表现

低钠血症的临床表现取决于低钠血症的进展速度、持续时间和严重程度。急性低钠血症(48小时内发生)比慢性低钠血症(>48小时发生)更易出现症状。

一项针对急诊科3784名患者进行的前瞻性单中心研究中[2],有166人(4.4%)发生低钠血症,其中,轻度(血钠水平130-134 mEq/L)、中度(125-129 mEq/L)和重度低钠血症(<125 mEq/L)各占到三分之一。

低钠血症的症状,可以是轻度和非特异性症状(虚弱、恶心、头痛),也可能是严重和威胁生命的症状(呕吐、昏睡、癫痫发作、心肺窘迫)。急性重度低钠血症可导致脑疝、呼吸骤停、永久性脑损伤和死亡。

女性患者在月经期出现急性低钠血症时,发生严重症状的风险更高。耐力运动中急性水中毒或3,4-亚甲基二氧甲基苯丙胺中毒导致的低钠血症,易发生非心源性肺水肿,低氧血症会加重脑水肿,症状可迅速进展。

一项对298名血钠水平低于125 mEq/L的患者(包括96%慢性低钠血症)进行的前瞻性研究[3],患者的症状有恶心(44%)、呕吐(30%)、意识模糊(30%)、头痛(27%)、癫痫发作(5%)癫痫发作最常发生在慢性极端低钠血症(血钠水平<110 mEq/L)和有癫痫病史的患者中。

此外,低钠血症还与老年人骨折、认知障碍有关,会对成年人神经系统产生影响,与药物使用有关。

诊断

低张性低钠血症(真性低钠血症)的临床诊断如下图。根据美国指南,在排除高血糖和其他非低张性低钠血症病因后,可以诊断为低张性低钠血病史评估应包括:是否患有急性或慢性疾病,药物使用情况,饮酒情况,是否使用违禁药品,最近是否做过手术。医生还应询问患者的液体摄入和流失情况、体重变化以及既往是否发生过低钠血症。

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图. 低钠血症的临床路径

体格检查有助于区分低容量性低钠血症、正常容量低钠血症或高容量性低钠血症。对于每一种细胞外液容量分类,检测患者的尿钠水平和尿渗透压/尿比重可进一步用于鉴别诊断。例如,低血容量性低钠血症患者的尿钠水平大于30 mEq/L,表明肾脏丢失了钠,如果尿钠水平小于30 mEq/L,表明肾脏以外的钠丢失。

利尿剂会增加尿液中钠的排泄,影响对尿钠水平的解释,因此尿液采样必须在利尿剂作用消失后进行。尿钠水平、尿渗透压、尿比重等尿液指标可用于对正常容量低钠血症进行鉴别诊断。

体格检查诊断低血容量性低钠血症的灵敏度(50%-70%)和特异度(30%-50%)低。因此,欧洲指南建议在评估细胞外液容量之前先测量尿渗透压和尿钠水平,然而,尿液样本和尿渗透压有时候获取有困难,这些尿液指标也会受到钠摄入量、疾病(肾病、心力衰竭)和利尿剂使用的影响。没有研究直接比较这两种方法的优劣,但许多专家倾向一开始先评估细胞外液容量。

治疗

低钠血症的治疗需要平衡低渗风险和治疗风险,是否有症状出现决定了治疗的强度。

紧急治疗

无论低钠血症持续时间长短,只要出现严重症状(嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫),或者为中度症状(呕吐、意识模糊)但有致命并发症高风险,就需要紧急治疗。需要紧急治疗的常见病因包括:术后状态、自身诱发水中毒、先前存在的颅内(神经内科或神经外科)病症。

即时治疗包括气管插管、补氧、呼吸支持或抗惊厥治疗。对生命体征、中枢神经系统状态、尿液排出量和体液进行监测时可能需要进入重症监护室(ICU)。必须暂停使用低渗液体和诱导低钠血症的药物

目前指南建议在1到2小时内将血钠水平纠正4~6 mEq/L,从而逆转低钠血症脑病。这可以通过静脉给予(中央静脉或外周静脉)3%氯化钠来实现,10分钟或20分钟完成,重复2到3次,直到达到理想的血钠水平。

然而,血钠水平在最初24小时内不应增加超过10 mEq/L,在最初48小时内不应增加超过18 mEq/L。对于有渗透性脱髓鞘高风险的患者,血钠水平在任一24小时内均不应增加超过8 mEq/L。还有专家建议无渗透性脱髓鞘风险的患者在任一24小时内的校正上限为8 mEq/L,渗透性脱髓鞘高风险患者为6 mEq/L。在治疗早期(每次补钠后)需要对血钠水平进行严密监测,此后可以减少频率。

在治疗过程中,可能出现水利尿(尿量>100 mL/h),从而会进一步增加血钠水平。为了应对过度快速纠正的风险,可以使用去氨加压素,使用时的推荐剂量为每6到8小时给予2μg至4μg(肠外给药)。

除急性水中毒患者外,低钠血症的过快纠正必须及时治疗。去氨加压素(挽救治疗)和5%葡萄糖可以使血钠水平恢复到推荐限以下。如果出现渗透性脱髓鞘的症状,应立即重新降低血钠水平。

尤其要注意的是,在治疗低钠血症的过程中如果补钾也会增加血钠水平,从而增加了过快纠正和渗透性脱髓鞘的风险。在完成低钠血症的紧急治疗后,要解决导致低钠血症的根本原因。

表. 高渗盐水治疗严重低钠血症的指南推荐对比

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非紧急治疗

约有2%的低钠血症患者需要紧急治疗,对于多数患者,更多是努力纠正低钠血症,即使是轻度低钠血症,也会对健康有影响。对于大多数患者,需要逆转或改善潜在病因。

治疗呕吐和腹泻、停用易导致低钠血症的药物(噻嗪类药物、抗抑郁药)可以纠正低钠血症。而对于晚期心衰和恶性肿瘤导致的抗利尿激素异常分泌综合征(SIAD)患者,应着重于改善低钠血症及其症状。

轻度或中度低钠血症和只有轻微症状的患者可以在门诊进行治疗,除非病因需要住院治疗。无论病因和症状如何,血钠水平低于120 mEq/L的患者均需要住院治疗,并在治疗期间密切监测血钠水平,最初至少每8小时监测一次。

参考文献:
1. JAMA.2022;328(3):280-291. 

2. Front Horm Res. 2019;52:24-35. 

3. J Am Geriatr Soc. 2015;63(3): 470-475.


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