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2020 WSES 急性结石性胆囊炎诊治指南要点解析

急性结石性胆囊炎(ACC)在普通人群中的发病率较高,2020年11月,世界急诊外科学会(WSES)更新发布了急性结石性胆囊炎的诊断和治疗指南, 主要针对ACC的诊断和管理提出了32条推荐意见。


1

ACC的诊断


1.1 由于没有任何特征具有足够的诊断能力来确定或排除ACC的诊断,因此不推荐依赖单一的临床或实验室发现诊断ACC。(QoE:高;SoR:强)


1.2 对于ACC的诊断,建议结合详细的病史、完整的临床检查、实验室检查和影像学检查。但最佳组合尚不清楚。(QoE:极低;SoR:弱)


1.3鉴于腹部超声(US)检查的成本效益,广泛可用性,较少的侵入性和对胆结石疾病的诊断准确性,推荐 US作为首选的初始影像学检查方法。(QoE:高;SoR:强)


1.4在选定的患者中,根据当地经验和技术可用性,推荐进行进一步的影像学检查诊断ACC。肝胆亚氨基二乙酸(HIDA)扫描在诊断ACC方面与其他影像学检查相比,具有最高的敏感性和特异性。CT检查诊断ACC的准确性较差,MRI的诊断准确性与US一样。(QoE:中等;SoR:强)


2

伴发胆总管结石(CBDS)的诊断


2.1 不建议应用肝功能检测(LFTs)或胆红素结果异常作为鉴别ACC患者伴发CBDS的唯一方法,在这种情况下,建议进行更进一步的诊断检测。(QoE:中等;SoR:强)


2.2推荐经腹超声检查发现胆总管结石可作为ACC患者CBDS的预测因子。(QoE:极低;SoR:弱)


2.3 胆总管直径增大是结石存在的间接标志,不足以确定ACC患者是否伴有CBDS,因此建议进行进一步的诊断检测。(QoE:高;SoR:强)


2.4 为了评估CBDS风险,推荐在所有ACC患者中进行肝功能检查(LFTs),包括ALT, AST, 胆红素, ALP, GGT和腹部超声检查。(QoE:低;SoR:弱)


2.5 推荐依据美国胃肠内镜学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)修订的分类标准对CBDS进行风险分层。(QoE:极低;SoR:弱)


2.6 依据当地经验和技术可用性,推荐对有中度CBDS风险的患者进行下列检查之一:术前磁共振胰胆管造影(MRCP)、术前内镜超声(EUS)、术中胆道造影(IOC)或腹腔镜超声(LUS)。(QoE:高;SoR:强)


2.7依据当地经验和技术的可用性,推荐高危CBDS患者进行术前ERCP、IOC或LUS检查。(QoE:高;SoR:强)


2.8推荐依据当地经验和技术的可用性, 推荐在术前、术中或术后切除CBDS。(QoE:高;SoR:强)


3

ACC的手术治疗


3.1推荐腹腔镜胆囊切除术作为ACC患者的一线治疗方案。(QoE:高;SoR:强)


3.2如果发生脓毒性休克或存在麻醉禁忌时不建议进行腹腔镜胆囊切除术。(QoE:高;SoR:强)


3.3 对于Child’s A和B级肝硬化,高龄(年龄≥80岁)以及妊娠的ACC患者,推荐行腹腔镜胆囊切除术。(QoE:低;SoR:弱)


3.4  在解剖结构识别困难以及医源性损伤风险高的情况下,推荐行腹腔镜或开腹胆囊大部切除术。(QoE:中等;SoR:强)


3.5 如果出现严重的局部炎症、粘连、Calot’s三角出血或疑似胆道损伤,推荐由腹腔镜手术转为开腹胆囊切除术。(QoE:中等;SoR:强)


4

ACC患者行腹腔镜胆囊切除术的最佳时机


4.1 在具备足够的外科专业知识的情况下,推荐在患者入院后7天内以及出现症状后10天内尽快进行早期腹腔镜胆囊切除术(ELC)。(QoE:中等;SoR:强)


4.2 如果不能进行ELC(入院后7天内以及出现症状后10天内),推荐在第一次出现临床症状后6周进行延迟腹腔镜胆囊切除术(DLC)。(QoE:极低;SoR:弱)


5

ACC风险预测


5.1 ACC患者任何预后模型的应用没有推荐。(QoE:极低;SoR:弱)


6

不适合手术的ACC患者的替代治疗


6.1 对于拒绝手术或不适合手术治疗的ACC患者,建议考虑非手术治疗,如最佳抗生素治疗和观察。(QoE:低;SoR:弱)


6.2 对于非手术治疗方法失败且仍拒绝手术或不合适进行手术治疗的患者,建议考虑其他替代治疗。(QoE:低;SoR:弱)


6.3 对于ACC高危患者,立即腹腔镜胆囊切除术优于经皮经胆囊引流术(PTGBD),推荐腹腔镜胆囊切除术作为该类患者的首选治疗方法。(QoE:高;SoR:强)


6.4 对于不适合进行手术治疗的ACC患者,推荐进行胆囊引流术。因其能将脓毒性ACC患者转化为非脓毒性ACC患者。(QoE:中等;SoR:强)


6.5 推荐在降低围手术期风险后延迟腹腔镜胆囊切除术,以减少ACC复发或胆结石相关疾病患者再次入院。(QoE:极低;SoR:弱)


6.6 对于不适合进行手术治疗的ACC患者,如大型医疗中心由熟练的内镜医师进行内镜下经乳头胆囊引流术(ETGBD)或内镜超声引导透壁胆囊引流(EUS-GBD)是PTGBD的安全有效替代方案。(QoE:高;SoR:强)


6.7 如果进行内镜下经乳头胆囊引流,应根据患者的特点和内窥医师的决定,考虑进行内镜下鼻胆管引流术(ENGBD)和内镜下胆囊支架植入术(EGBS)。(QoE:高;SoR:强)


6.8 如果由熟练的内镜医生进行操作,EUS-GBD结合自膨金属支架(LAMSs)应优于ETGBD。(QoE:中等;SoR:强)


6.9如果应用金属支架进行EUG-GBD,建议在4周内取出,以免食物嵌塞导致ACC复发高风险。(QoE:低;SoR:弱)


7

ACC的抗生素治疗


7.1 对于单纯性ACC,当感染已经由胆囊切除术控制时,不建议术后常规应用抗生素。(QoE:高;SoR:强)


7.2对于复杂性ACC,推荐根据推测的病原体和主要耐药模式的危险因素进行抗生素治疗。(QoE:高;SoR:强)


7.3 对于复杂ACC且抗菌药物耐药高风险患者,推荐根据微生物分析结果调整靶向抗生素方案,以确保充分的抗菌药物覆盖。(QoE:中等;SoR:弱)



参考来源:Michele Pisano,Niccolò Allievi.et al.2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis.World J Emerg Surg.2020 Nov 5;15(1):61.  doi: 10.1186/s13017-020-00336-x.


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