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《儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物合理应用专家共识》要点解析

喘息是儿科临床的常见症状,病原微生物感染引起的相关喘息性疾病如何合理应用抗微生物药物进行病因或联合治疗,对于及时控制感染、缓解喘息症状、阻断病情进展、促进痊愈至关重要。近期,《儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物合理应用专家共识》发布,关于儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物应用,共识主要涉及以下内容。


抗病毒治疗


01
抗呼吸道合胞病毒(RSV)治疗


利巴韦林(ribavirin,病毒唑)是是广谱抗病毒药物,具有骨髓抑制和致畸致癌等潜在的毒性作用,临床上不建议常规使用。对于某些严重的RSV感染病例或免疫功能严重受损的儿童,可考虑早期静脉点滴,10~15mg/(kg∙d),3~5d,但需观察其不良反应。


干扰素(interferon,IFN):IFN-α在RSV呼吸道感染中起着重要作用,但IFN雾化吸入治疗RSV呼吸道感染及其毛细支气管炎的有效性和安全性尚缺乏足够的循证医学证据。


可参照以下方法进行,雾化吸入重组人IFN-α2b每次20~40万IU/kg或IFN-α1b每次2~4μg/kg,每日2次,连续5~7d;或肌肉或皮下注射重组人IFN-α抗病毒治疗,IFN-α2b10万IU/(kg·d)或IFN-α1b1μg/(kg·d),每日1次,连续5d。


人单克隆RSV-F蛋白抗体(palivizumab,帕利珠单抗):1998年美国FDA批准帕利珠单抗用于预防具有高危因素婴儿的急性RSV感染,剂量为每次15mg/kg,每月1次肌注,始于每年11月或12月,连用5个月,可降低RSV感染的住院率及感染后反复喘息的发生率,但由于价格昂贵,其使用受到限制。

02
抗腺病毒(ADV)治疗


目前尚无特异性治疗。利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对ADV疗效不确切,不推荐使用。


西多福韦(cidofovir,CDV)通过抑制病毒DNA聚合酶,使病毒DNA失去稳定性,抑制病毒复制,针对免疫低下儿童的ADV肺炎有报道,但其疗效和安全性尚未确定。对于重症ADV感染,可考虑应用人血丙种球蛋白(IVIG),推荐1.0g/(kg·d),连用2d。

03
抗流感病毒(IFV)治疗


神经氨酸酶抑制剂(NAI)是抗IFV药物的首选,对甲、乙型流感均具活性。目前我国批准上市并在临床上主要使用的是口服奥司他韦、静滴帕拉米韦和吸入扎那米韦。


美国食品与药品管理局(FDA)已批准奥司他韦用于1岁及以上儿童的治疗和预防,年龄>14d新生儿仅用于治疗。奥司他韦具体剂量和用法:≥12月龄:≤15kg,30mg,每日2次;>15~23kg,45mg,每日2次;>23~40kg,60mg,每日2次;>40kg,75mg,每日2次。9~11月龄:每次3.5mg/kg,每日2次;0~8月龄:每次3.0mg/kg,每日2次。最佳给药时间是流感症状出现48h内,但病情严重或正在恶化者,在症状出现48h后治疗仍有效。儿童口服奥司他韦耐受性好,最常见的副反应是轻度恶心和呕吐。用药过程中无效或病情加重的患者,应警惕奥司他韦的耐药性。


抗IFV新药帕拉米韦是经静脉给药的神经氨酸酶抑制剂,对口服治疗胃肠道反应明显或无法口服的患儿,可选择静滴帕拉米韦氯化钠注射液,每次10mg/kg,1次/d,不超过5d,单次给药量的上限为600mg。对其他NAI耐药,使用帕拉米韦仍然有效,对重症流感高危人群,帕拉米韦疗效更好。扎那米韦为粉雾吸入剂,可用于7岁及以上人群,不良反应较少,偶可引起支气管痉挛和过敏反应,对有支气管哮喘等基础疾病的患儿要慎重使用。


M2离子通道阻滞剂:仅对甲型IFV有抑制作用,包括金刚烷胺和金刚乙胺2个品种。由于病毒的耐药性和神经系统的不良反应,已不推荐使用。

04
抗CMV治疗


更昔洛韦(ganciclovir,GCV)是儿童CMV感染的一线用药。儿童CMV肺炎可先作诱导治疗,每次5mg/kg,每12h1次,静脉滴注,持续2周,后再维持治疗:每次10mg/kg,每周3次,或每次5mg/kg,每日1次,根据病情持续治疗至少10d。注意观察该药的骨髓毒性,当外周血中性粒细胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L时必须停药。

05
抗其他病毒治疗


鼻病毒(RV)、副流感病毒(PIV)、人博卡病毒(HBoV)、人偏肺病毒(HMPV)等尚无有效的抗病毒治疗药物,可尝试使用IFN-α抗病毒治疗。


抗非典型病原体治疗


3月龄以下小婴儿有沙眼衣原体(Ct)感染可能,学龄前、学龄儿童MP、CP感染比例较高,因此,均可首选大环内酯类药物治疗。


常用的大环内酯类药物包括第一代红霉素和第二代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。由于阿奇霉素特殊的药代动力学,使其具有高生物利用度、细胞内高浓度等特点,并能每日1次给药,同时,由于对肝脏P450酶的抑制作用最小,因而对肝功能损害作用也是最小,可作为儿童MP、CP、Ct感染治疗首选。


阿奇霉素常用方法为口服10mg/(kg·d),每日1次,轻症连用3d,重症5~7d,一般停药3~4d后可重复第2个疗程[53,70]。病情严重者可予以阿奇霉素静脉给药,注射用阿奇霉素相比于注射用红霉素有效性和安全性更佳。剂量为10mg/(kg·d),每日1次,病情稳定后可采用口服阿奇霉素序贯治疗,静脉及口服疗程为7~10d。小年龄婴幼儿(包括新生儿)首选口服,若口服不适宜,可谨慎采用静脉途径,剂量为10mg/(kg·d)。红霉素口服,10~15mg/kg,每日3次;罗红霉素口服,2.5~5.0mg/kg,每日2次;克拉霉素7.5mg/kg,每日2次,这3种药物一般均以7d为1个疗程。


抗细菌治疗


β内酰胺类抗菌药物包括青霉素类和头孢菌素类两种。β内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药物,除头孢曲松半衰期达6~9h,可以每日1次用药外,其余半衰期均仅1~2h,必须每6~8h用药1次。


肺炎链球菌感染:青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素;青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G,但剂量要加大,也可选用第1代或第2代头孢菌素,备选头孢曲松或头孢噻肟;青霉素高度耐药或存在危险因素者首选头孢曲松或头孢噻肟。


流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染:首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦,备选第2~3代头孢菌素。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度等而异,肺炎链球菌感染疗程7~10d,流感嗜血杆菌感染14d左右。存在其他细菌或耐药性,则可根据临床和药物敏感性调整抗菌药物。


抗真菌治疗


抗真菌药物可分为4大类:多烯类、吡咯类、棘白菌素类和氟胞嘧啶类。其中最主要治疗药物是口服三唑类药物伊曲康唑(吡咯类)及吸入性两性霉素B(多烯类)。


三唑类药物的应用有益于真菌过敏性哮喘的缓解,常用制剂为伊曲康唑。根据抗真菌药物的PK/PD参数,伊曲康唑注射液首次按每次6mg/kg加入生理盐水注射液50mL中静脉避光滴注,每12h1次,连用2日后按每次6mg/kg,每日1次静脉滴注。疗程1~2周。吸入型两性霉素B作为三唑类药物的替代治疗用药,可同时发挥抗感染及抗炎作用。然而,目前尚缺乏两性霉素对真菌感染性肺部疾病疗效的大规模随机对照临床试验,且应用两性霉素B的剂型、剂量、给药时机和给药方法尚待进一步明确。



以上内容摘自:中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中国实用儿科杂志》编辑委员会.儿童常见喘息性疾病抗病原微生物药物合理应用专家共识.中国实用儿科杂志.2020.35(12):918-926.


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