一、肝癌早期监测的必要性
肝癌是原发性肝癌的简称，主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌(ICC)、肝细胞胆管细胞混合癌(CHC)三种，以肝细胞癌最为常见（85-90%）。总的来说，肝癌的发生发展是一个涉及多条信号通路的多个基因突变的慢性演化过程，一般遵循肝硬化→肝硬化再生结节→低级别不典型增生结节LGND→高级别不典型增生结节HGND→早早期肝癌→早期肝癌→进展期肝癌的进展过程，这便给我们早期筛查后及早干预创造了有利条件。此外，统计显示肝癌在肿瘤直径大小上以2cm为截点值，呈现随时间倍增的生长规律。换句话说，通过早期监测，识别2cm以下的肝脏占位，我们有足够的时间和机会进行鉴别诊断，早期确诊肝癌并进行有效治疗，争取提高根治性切除率，改善患者预后。
了解肝癌监测的重点人群前，我们首先谈谈肝癌的病因：在全球范围内HBV感染是肝细胞肝癌的首要病因，以东亚和非洲地区最为严重；酒精性肝病则是欧美国家肝细胞癌的主要病因，非酒精性脂肪肝病（现称代谢相关脂肪肝病）导致的肝癌也在增加。迄今为止，90%以上的肝癌病因学较为明确，包括肝硬化、感染因素（HBV和HCV）、酒精、代谢（非酒精性脂肪肝病）、致癌物（黄曲霉毒素和马兜铃酸）等；其中，肝硬化和未抗病毒治疗的慢性乙型肝炎是中国肝癌的主要病因。考虑到各国疾病谱的差异，美国NCCN指南、欧洲EASL指南、亚太肝病学会APASL指南等对于肝癌高危人群的定义存在较大差异。这里我们援引我国卫健委2019年更新的我国《原发性肝癌诊疗规范》中的介绍：我国的肝癌高危人群包括①慢性病毒性肝炎、②酒精性及非酒精性肝炎、③各种原因的肝硬化定义。以上高危人群推荐进行常规肝癌监测，需要每6个月检查一次腹部超声及血清AFP。
1. 腹部超声：腹部超声具有简便、灵活、无创和平价的优势，是很多国家指南推荐的肝癌筛查方法，可以灵敏地识别肝内占位，区分囊实性病变；直径2cm以上者可借助血供等识别性质；所以虽然可能受到检查者经验和患者肥胖等的影响，超声仍然是最重要的肝癌筛查工具；2. 多排螺旋CT和MRI：相较于超声，它们的重要意义在于诊断和临床分期，肝癌具有“快进快出”的典型CT增强模式，此外对于2cm以下者还可以通过特异性DTPA造影剂进行MRI增强扫描，大大提高了早期检出率；3. 血清学检查：甲胎蛋白AFP曾经是识别和诊断肝癌的有利手段，但随着影像技术的发展，早期肝癌检出率增加，受肿瘤大小影响的AFP水平常常较低甚至正常，所以2010年的AASLD指南和18年的EASL指南已经不再将AFP作为必备指标，现推荐AFP和超声联用，提高诊断敏感度；此外，AFP和PIVKA-II联用，可以提高肝细胞癌早期检出率；4. 液体活检：包括外泌体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等，是精准医学时代的发展趋势，但尚缺乏作为筛查监测的充分证据，不推荐常规使用。
四、他山之石：美国指南有哪些补充
图4：需要注意的常见症状
除了以上筛查内容，考虑到筛查的普及率和肝癌早期表现的隐蔽，美国肿瘤学会（American cancer society）的介绍里还列出了一些自我识别的可疑表现，它们不一定是肝癌特有的症状，但对高危人群及早就医有一定指导意义，在此供大家参考：虽然上面的症状缺乏特异性，但如果以上征象突然出现并持续不消除，在无法排除病因的情况下建议进行相关体检，确保安全。上面就是本期关于肝癌筛查的分享，核心还是在“早”——其实不光是肝癌，早发现、早诊断、早干预对于任何一个疾病都是重要的二级预防内容，希望大家有所收获。
参考：
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MB, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier;
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2. Loomba Rohit,Lim Joseph K,Patton Heather et al. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance for Hepatocellular Carcinoma in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Expert Review.[J] .Gastroenterology, 2020, 158: 1822-1830.
3. Villanueva Augusto,Hepatocellular Carcinoma.[J] .N Engl J Med, 2019, 380: 1450-1462.
4. 原发性肝癌的分层筛查与监测指南(2020版)[J].中华肝胆外科杂志,2021,27(01):12-29.
