国际最具权威性肾病学术机构之一的“改善全球肾脏疾病预后组织（KDIGO）”，于近日颁布了《2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》，对于糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的临床管理具有重要的参考意义。
本文着重分享“糖尿病合并CKD患者的综合护理”、“生活方式干预”和“患者管理方案”三个章节的编译内容，亮点包括：肾脏心脏危险因素管理金字塔、更为细化的ACEi/ARB的推荐使用建议、营养运动干预等，其余章节的编译内容见医脉通内分泌科头条。 指南共包括五个章节： 1.糖尿病合并CKD患者的综合护理 2.糖尿病合并CKD患者的血糖监测和目标 3.糖尿病合并CKD患者的生活方式干预 4.2型糖尿病合并CKD患者的降糖方案推荐 5. 患者管理方案 推荐级别介绍：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级＞2级），证据级别分为A（高）、B（中）、C（低）和D（非常低）。 慢性肾脏疾病（CKD）的定义和分期 CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞3个月，有损健康。CKD依病因（Cause）、GFR水平（G1-G5）和蛋白尿水平（A1-A3）进行分期，简称CGA。 注：绿色：低风险；黄色：中等风险：橘黄色：高风险；红色：风险非常高 表1 CKD分期（依GFR和白蛋白尿） 糖尿病合并CKD患者的综合护理 1.1糖尿病和CKD的综合管理 实践建议1.1.1：对于糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者，应采用综合策略治疗，以减少肾病进展和心血管疾病的风险。 注：T1DM的血糖控制基于胰岛素；T2DM患者的血糖控制则基于二甲双胍联合SGLT-2i，当eGFR≥30ml/min/1.73m2时；SGLT-2i推荐用于2型糖尿病和慢性肾病（CKD）患者；肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂推荐用于合并蛋白尿和高血压患者；对于已确诊心血管疾病的患者，一般应终生使用阿司匹林作为二级预防，对于高危人群，阿司匹林可考虑作为一级预防，对于急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗的患者可采用双重抗血小板治疗。 图2 肾脏、心脏危险因素管理金字塔 1.2肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断剂的使用 推荐1.2.1：建议对于糖尿病合并高血压和蛋白尿的患者起始血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗，并将这些药物滴定至患者可耐受的最高批准剂量（1B）。 实践建议1.2.1：对于糖尿病合并蛋白尿，但血压正常（normal blood pressure）的患者，可以考虑采用ACEi或ARB治疗。 实践建议1.2.2：监测在起始ACEi/ARB或剂量增加后2-4周内患者血压、血清肌酐和血清钾的变化（图4）。 实践建议1.2.3：除非在起始治疗或增加剂量后的4周内血清肌酐升高超过30%，否则应继续使用ACEi或ARB（图4）。 实践建议1.2.4：建议接受ACEi或ARB治疗的女性采取避孕措施；有怀孕计划或即将怀孕的女性应停止使用这些药物。 实践建议1.2.5：出现与ACEi或ARB相关的高钾血症，可以通过降低血清钾水平的措施加以控制，无需立即减少剂量或停止ACEi/ARB的使用。（图4） 实践建议1.2.6：如出现症状性低血压或无法控制的高钾血症（尽管采用了实践建议1.2.5的建议），减少剂量或终止ACEi/ARB；对于正在经历尿毒症症状或危险高血清钾水平的晚期CKD患者，暂时停止ACEi和ARB治疗是合理的，目的是解决eGFR血流动力学降低和减轻症状，为肾脏替代治疗准备时间。 实践建议1.2.7：一次只使用一种制剂来阻断RAS。ACEi与ARB的联合，或ACEi/ARB与肾素直接抑制剂（DRI）的联合，都可能是有害的。 实践建议1.2.8：对于难治性高血压的治疗，盐皮质激素受体拮抗剂是有效的，但可能导致高钾血症或可逆性肾小球滤过功能的下降，尤其是在eGFR较低的患者中。 图4 起始ACEi/ARB后的用药监测及方案调整 1.3戒烟 推荐1.3.1：建议使用烟草制品的糖尿病合并CKD患者停止使用烟草产品（1D）。 实践建议1.3.1：医生应建议糖尿病合并CKD患者减少二手烟的暴露。 糖尿病合并CKD患者的生活方式干预 3.1营养摄入 实践建议3.1.1：糖尿病合并CKD患者应该采用个体化的饮食策略，多吃蔬菜、水果、全谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果；减少加工肉类、精制碳水化合物和饮料的摄入。 推荐3.1.1：建议糖尿病合并CKD但未接受透析治疗的患者，保持0.8g/kg/d的蛋白质摄入量（2C）。 实践建议3.1.2：对于接受血液透析，特别是腹膜透析的患者，蛋白质的摄入应在1.0-1.2g/kg/d。 推荐3.1.2：建议糖尿病合并CKD患者的钠摄入量应＜2g/d（氯化钠＜5g/d）（2C）。 实践建议3.1.3：对于糖尿病合并CKD的患者，“共同决策”是以患者为中心的营养管理基石。 实践建议3.1.4：合格的产品供应者、注册营养师、糖尿病教育工作者、社区卫生工作者等应该参与到多学科营养护理中。 实践建议3.1.5：在向患者及其家人推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否易获得、烹饪技巧、共病和成本。 3.2体育运动 推荐3.2.1：建议糖尿病合并CKD者进行中等强度的体育活动，每周至少150分钟，或者达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平（1D）。 实践建议3.2.1：对体育活动的推荐应考虑年龄、种族背景、是否存在其他共病以及可操作性。 实践建议3.2.2：避免久坐不动。 实践建议3.2.3：对于跌倒风险较高的患者，应该提供关于身体活动强度（低、中、剧烈）和运动类型（有氧运动、抵抗运动）的指导。 实践建议3.2.4：医生应建议/鼓励肥胖患者减肥，特别是eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者。 患者管理方案 5.1自我管理教育计划 推荐5.1.1：建议对糖尿病合并CKD患者实施结构化的自我管理教育计划（1C）。 实践建议5.1.1：医疗保健系统应该考虑为糖尿病合并CKD患者实施一个结构化的自我管理计划，考虑到当地环境、文化和资源的可获得性。 5.2以团队为基础的综合护理 推荐5.2.1：建议决策者和机构决策者提供以团队为基础的、侧重于风险评估和患者赋权的综合护理（2B）。 实践建议5.2.1：以团队为基础的综合护理，应得到决策者的支持，最好由医生和非医生（如训练有素的护士和营养师、药剂师、保健助理、社区工作者等）共同参与，参与者应了解CKD的相关知识。 编译整理自：Improving Global Outcomes（KDIGO）Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int.2020;98（4S）：S1–S115.
